5 základních strategií léčby chronické bolesti
Přestože je problematika bolesti obsáhlá a stav poznání se stále vyvíjí (i samotná definice bolesti je stále předmětem diskuze), pokusíme se v tomto článku stručně objasnit základní informace o bolesti a její funkci. Vysvětlíme si, jak se chronická bolest liší od akutní, a seznámíme Vás se současnými přístupy k terapii chronické bolesti.
Akutní a chronická bolest
Akutní bolest je zásadní pro naše přežití
Bolest je zásadní pro naše přežití. Můžeme ji vnímat jako alarm. Systém, který nás chrání a informuje o možném poškození našeho těla. Někdy se však může stát, že nás tento alarm chrání příliš a spouští se i v situacích, které pro nás nebezpečné být nemusí.
Akutní bolest plní výše uvedenou funkci alarmu a je spojena s aktuálním nebo potenciálním poškozením tkání. Například při výronu kotníku nám bolest spolu s otokem a podlitinami brání v pohybu, který by mohl způsobit další poškození. Za normálních podmínek následně dojde ke zhojení tkání, bolest obvykle ustoupí do několika týdnů a my se pohybu dále neobáváme.
Chronická bolest funkci alarmu neplní
Za určitých okolností však bolest přetrvává déle, než je očekávaná doba hojení. Zde hovoříme o bolesti chronické. Náš alarm zde přichází o svou funkci a bolest je nyní spojena převážně se zvýšenou citlivostí nervového systému, který bolest zpracovává a interpretuje. Neznamená to však, že taková bolest není skutečná – bolest je skutečná vždy. Pojem chronická bolest tedy není primárně spojen se závažností bolesti, ale říká nám, že bolest trvá déle, než bychom očekávali.
Podle všeobecně přijímaného bio-psycho-sociálního modelu je bolest výsledkem interakce biologických, psychologických a sociálních faktorů. Chronická bolest je spojena např. s depresí, úzkostí, špatným spánkem, katastrofizací nebo nedostatečnou sociální podporou. Tyto faktory nemusí být pouze důsledkem chronické bolesti, ale mohou také rozvoj chronické bolesti usnadnit.
Bolest nemusí odpovídat rozsahu poškození
Bolest je tedy komplexní, podléhá vlivu mnoha faktorů a nemusí vždy odpovídat míře poškození. Z jedinců, kteří nemají žádné bolesti, má 19 % osob starších 40 let poškozený meniskus a u 37 % dvacetiletých lidí se vyskytují degenerativní změny na páteři. Tyto změny sice mohou přispívat k bolestivému stavu (někdy mohou být příčinou), ale nejsou jedinými faktory, které bolest způsobují.
Stres významně ovlivňuje vnímání bolesti
Podobně jako bolest, je stres přirozená součást našeho života. S jeho pomocí se adaptujeme na změny prostředí. Stresory mohou mít nejrůznější charakter (fyzické, psychické, emoční). Pokud jejich míra přesáhne tolerovatelnou hranici, můžeme reagovat na podněty intenzivněji (např. zvýšením vnímané intenzity bolesti).
Některé stresory ovlivnit nedokážeme (stres v zaměstnání), ale můžeme pracovat na způsobu, jakým je zpracováváme. Například tím, že se budeme soustředit na ovlivnitelné faktory v našem životě (spánek, pohybová aktivita, mezilidské vztahy, …). Proto je důležité, aby měl fyzioterapeut při své práci dostatek informací, mohl si udělat kompletní obraz a pochopit všechny faktory, které klientův příběh ovlivňují.
Možnosti terapie chronické bolesti
V případě chronické bolesti je vhodné nenahlížet na bolest jako na projev nemoci, ale jako na nemoc samotnou. Léčba chronické bolesti musí brát v potaz individuální potřeby každého jedince a zaměřit se na zlepšení kvality života, zvýšení psychické i fyzické odolnosti a návrat k zaměstnání či běžným denním aktivitám. Takové cíle mohou být na začátku reálnější, než snaha o zcela úplné odstranění bolesti. Terapie by měla probíhat formou multidisciplinární péče, která v závislosti na povaze onemocnění může zahrnovat změny životního stylu, nejrůznější formy fyzické aktivity, fyzioterapii, psychoterapii nebo farmakoterapii.
1. Farmakoterapie
V závislosti na typu bolesti jsou v léčbě používány antidepresiva, antiepileptika a nesteroidní protizánětlivé léky. Hojně užívané opioidy nejsou u chronických bolestí považovány za léky první volby. Největší benefit mají v krátkodobém a středně dlouhém časovém horizontu.
2. Invazivní metody
Po důkladném zvážení rizik a benefitů u konkrétního klienta a při neúčinnosti konzervativní terapie lze sáhnout po tzv. mini-invazivních metodách (nitrokloubní injekce, epidurální blok, radiofrekvenční léčba, neuromodulační terapie) nebo po chirurgické léčbě. Problematika invazivních metod je však nad rámec tohoto článku.
3. Psychoterapie
Mezi psychoterapeutickými směry je nejvíce prokázaný efekt u kognitivně behaviorální terapie. U behaviorální terapie a terapie přijetí a odhodlání nejsou výsledky tak přesvědčivé. Na depresi a sníženou kvalitu života spojenou s chronickou bolestí má pozitivní efekt také mindfulness meditace a některé relaxační techniky. Je třeba zdůraznit, že psychoterapie a jiné psychologicky zaměřené metody vyžadují pro maximální účinek motivovaného, edukovaného klienta s jasně stanovenými cíly. Výsledky nemusí být nijak ohromující, ale efekt prokázaný je. Tyto metody lze zařadit do komplexního rehabilitačního plánu.
4. Pohybová aktivita
Fyzická aktivita hraje v terapii chronických bolestí velice důležitou roli. Kromě prokázaného účinku zmírnění bolesti zlepšuje rozumně zvolená pohybová aktivita spánek, zvyšuje kondici, snižuje strach z pohybu, zlepšuje emoční stav a má pozitivní vliv na celou řadu dalších faktorů souvisejících s bolestí. Není zjištěno, zda je nějaký určitý typ pohybové aktivity efektivnější než ostatní. Je tedy důležité klientovi program „ušít na míru.“ Uplatnit lze aerobní a odporové cvičení, trénink flexibility i rovnováhy. Zkušený fyzioterapeut by měl umět vyhodnotit klientův stav a sestavit individuální terapeutický plán zahrnující formu a dávkování fyzické aktivity.
5. Plánování aktivit
Pokud má jedinec s bolestí tendenci vyhýbat se aktivitám, které by mohly způsobit bolest, nebo se naopak snaží dokončit činnost navzdory bolesti, která mu dále znemožní v dalších činnostech pokračovat, je vhodné zvolit strategii tzv. pacingu. Jedná se o systematické plánování každodenních aktivit (cvičení, socializace, domácí práce apod.), které by mělo být orientováno více na dobu trvání než na bolest. To znamená vykonávání činnosti po určitou stanovenou dobu a její ukončení dříve, než se bolest objeví. Časové úseky se snažíme postupně prodlužovat. Jednou z vlastností chronické bolesti je totiž její nevyzpytatelnost. Intenzita často kolísá a ke zhoršení může dojít bez zjevného důvodu. V případě, že je stav lepší, neměli bychom plán překročit. Naopak při zhoršení bolesti se snažíme vykonat alespoň některé aktivity, i když v menší míře. Cílem je udržení konstantní úrovně činnosti a získání kontroly nad náplní každého dne.
Tělo je silné a přizpůsobivé
Bolest je komplexní fenomén a je důležité na ni nahlížet v bio-psycho-sociálním kontextu. Stejně tak, jak není zcela objasněn vznik chronické bolesti, neexistuje jednoduchá a univerzální cesta k jejímu odstranění. Léčebný plán by měl být „ušitý na míru“ s cílem zlepšení kvality života a návratu k zaměstnání či běžným denním aktivitám. Důležité je si uvědomit, že naše tělo je silné a přizpůsobivé, pokud mu poskytneme ty správné podmínky. Bolest nám nemusí bránit v činnostech, které dávají našemu životu smysl.
Ve Fyzio světě máme tým zkušených fyzioterapeutů i rehabilitačního lékaře, rádi Vám pomůžeme se s chronickou bolestí vypořádat.
Zdroje
Butler, D.; Moseley, G. L. Explain pain. 2nd Edition. Adelaide: Noigroup Publications, 2013. 133 p. ISBN 0987342665.
Cohen, S. P.; Lene V.; Hooten W. M. (2021). Chronic Pain: An Update on Burden, Best Practices, and New Advances. Online. The Lancet, vol. 397, no. 10289, s. 2082–97. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00393-7. [citováno 2023-11-25].
Hilton, L. et al. (2017). Mindfulness Meditation for Chronic Pain: Systematic Review and Meta-analysis. Online. Annals of Behavioral Medicine, vol. 51, no. 2, April 2017, s. 199–213. Dostupné z: https://doi.org/10.1007/s12160-016-9844-2. [citováno 2023-11-25].
Qaseem A. et al. (2017). Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Online. Annals of Internal Medicine, vol. 166, no. 7, s. 514–30. Dostupné z: https://doi.org/10.7326/M16-2367. [citováno 2023-11-28].
Williams, A. C.; Fisher C. E.; Hearn L.; Eccleston C. (2020). Psychological Therapies for the Management of Chronic Pain (Excluding Headache) in Adults. Online. Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 8. Dostupné z: https://doi.org/10.1002/14651858.CD007407.pub4. [citováno 2023-11-26].
